A Clamecy, un combat pour conserver les urgences.....En France, des petits services menacés d'une fermeture nocturne.....

2 mars 2018 A Clamecy, un combat pour conserver les urgences Agnès Buzyn devait annoncer jeudi aux habitants et aux élus une solution de maintien du service la nuit Les annonces de la ministre de la santé Agnès Buzyn, jeudi 1er  mars, lors des Etats généraux de la santé à Nevers (Nièvre), suffiront-elles à rassurer durablement les inquiétudes de ce département rural ? Depuis des semaines, élus et habitants du Haut Nivernais et du sud de l'Yonne se battent pour empêcher un projet de fermeture des urgences de nuit de Clamecy, une petite ville de 3 800 habitants du nord de la Nièvre. Soixante-dix élus, dont 36 maires ont présenté leur démission au préfet pour empêcher ce qui serait pour eux " la punition de trop dans un territoire déjà sinistré ". La ministre de la santé devait s'engager à maintenir un service d'urgence 24 heures sur 24. Sous quelle forme ? Et pour combien de temps ? Là sera tout l'enjeu. L'annonce aura sans doute pour ces élus des airs de victoire à la Pyrrhus, tant nombre d'entre eux disaient craindre que le démembrement des urgences dans ce département ne soit plus qu'une question de temps. Alors qu'elles reçoivent une trentaine de passages en moyenne dans la journée et moins d'une dizaine la nuit, les urgences de la ville manquent de médecins urgentistes pour fonctionner correctement. Avançant un manque de deux cents urgentistes sur la région, l'Agence régionale de santé (ARS) de Bourgogne-Franche-Comté doit présenter d'ici juin son projet régional de santé prévoyant des " aménagements d'organisation " des services d'urgences pour" mieux répartir la présence - des médecins - " sur le territoire. La fermeture de nuit des urgences de Clamecy permettrait de libérer un médecin pour d'autres hôpitaux. Une fermeture inacceptable dans une ville qui a déjà dû en connaître plusieurs autres. A la veille de la venue de la ministre, l'ambiance est combative. Cette bataille pour le maintien, Alain Marchet, infirmier aux urgences de Clamecy, a l'impression de l'avoir déjà menée. En poste depuis trente-sept ans dans ce petit hôpital rural, il s'est démené, parfois pendant des années, contre la fermeture de la maternité, puis du service de chirurgie. Malgré les mobilisations, les deux ont disparu. " Ça fait des années qu'ils ne veulent qu'un seul hôpital par région, ils vont finir par y arriver ! ", lance-t-il, amer. Avec les incertitudes pesant sur les urgences, il craint désormais que les patients du bassin de Clamecy ne soient bientôt amenés à se rendre jusqu'à Auxerre, à au moins 45 kilomètres, soit plus d'une heure de route pour certains habitants, pour trouver un service d'urgence digne de ce nom. Parmi les habitants, l'inquiétude est palpable. " On nous dit qu'un AVC doit être pris en charge en moins de vingt minutes, alors ça voudrait dire qu'on est condamné ! ", s'insurge Jennifer Paré, propriétaire d'un restaurant à Clamecy. Jeune maman, elle en veut à l'Etat et " aux technocrates de Paris " pour ces " désertions de service publics "qui l'amènent à questionner son choix de vivre en zone rurale. Le docteur Toufik Boubia, médecin aux urgences de l'hôpital, tire la même conclusion. " Territoire sinistré "En cas de perte d'un urgentiste, aucune solution n'empêcherait la " perte en qualité de prise en charge ". " En cas d'urgence vitale, ça pourra aller jusqu'au décès ", assure-t-il. La réorganisation des urgences menacerait cette fois de détruire le " dernier filet de sécurité ", selon lui. " Rien n'a remplacé la proximité d'un bloc. Et avec la fermeture des urgences, il vaudra mieux faire un infarctus près d'Auxerre que d'ici. C'est injuste pour la population. " L'ARSavait proposé le recours à d'autres médecins de l'hôpital, mais les compétences d'un urgentiste sont nécessaires dans de nombreux cas, estime M. Boubia. Et le renfort de médecins généralistes pour assurer l'accueil des urgences de nuit ? L'argument ferait presque sourire les habitants. Avec 79 généralistes pour 100 000 habitants, la Nièvre affiche la deuxième démographie médicale la plus faible de toute la région. A Varzy, au sud de Clamecy, la maison de retraite ne parvient pas à trouver de médecin coordinateur, ce qui la rend d'autant plus dépendante des urgences. " C'est un territoire sinistré, s'alarme le docteur Kouache, urgentiste, souvent en remplacement à Clamecy. L'hôpital est le dernier recours pour les gens. Sans les urgences, ils ne s'en sortiraient pas. " Même la mutualisation des moyens avec les autres hôpitaux semble hasardeuse, sur un territoire où les temps de trajet sont allongés en raison du réseau routier fait de routes départementales parfois difficiles à pratiquer, à l'exception de la route nationale qui relie Varzy à Auxerre en passant par Clamecy ; mais qui expérimente la limitation à 80  km/h… Pour les sapeurs pompiers volontaires, qui assurent de nombreux transports vers les urgences, la perte d'un urgentiste de nuit à Clamecy serait ainsi " une catastrophe ". " On passerait d'un temps d'intervention de deux heures en moyenne à quatre heures, le temps d'aller à Auxerre, tout en ayant plus d'appels à gérer ", estime David Oudard, sapeur-pompier volontaire depuis 27 ans. Pour les Nivernais, le fait même d'envisager une fermeture partielle des urgences, et donc une baisse d'effectif, est incompréhensible. Notamment parce que le territoire est désigné par l'ARS comme " rural, âgé, et défavorisé ", le profil le plus précaire de sa classification. La surmortalité y est particulièrement élevée, les taux d'hospitalisation pour cancer y sont supérieurs à la moyenne, tout comme les taux d'affections de longue durée, de diabète et de troubles mentaux. Aux urgences, les médecins titulaires ne sont déjà plus que deux, après le départ de deux urgentistes l'été dernier. Le " strict minimum " pour Claudine Boisorieux, maire démissionnaire de Clamecy. " On sait très bien comment ils font : on nous réduit les effectifs, et ensuite on nous explique qu'il faut fermer parce qu'on n'est plus assez ", fustige Gilles Noël, maire de Varzy, et vice-président de la communauté de commune. Les urgences de Montbard, en Côte-d'Or, qui ont définitivement cessé leur activité en  2016 après une fermeture de nuit, sont dans tous les esprits. Dans la Nièvre,la santé est un service public touché parmi d'autres. Des bureaux de postes, des perceptions, et plusieurs classes ont été fermées, selon Alain Lassus, le président socialiste du département, qui fustige le " choix des métropoles " dans la politique du gouvernement. " On n'a plus le droit de nous enlever quoi que ce soit ", estime-t-il. Jany Siméon, président de la communauté de commune et maire de La Chapelle-Saint-André, abonde : " On fait tout ce qu'on peut pour aménager nos territoires, et l'Etat fait du déménagement. " Lui voit aussi le risque politique : le Front national est, pour la première fois, arrivé en tête dans la Nièvre au premier tour de la présidentielle 2017. Une montée " logique ", sur un territoire où les services publics représentent, aux yeux des habitants, le dernier gage de ne pas être des " citoyens de seconde zone ". Eléa Pommiers © Le Monde 2 mars 2018 En France, des petits services menacés d'une fermeture nocturne Face à la pénurie d'urgentistes, la ministre de la santé prévoit une " réorganisation " de certaines structures Que faire des quelques -dizaines de " petits " services d'urgences, peu fréquentés, contraints pour fonctionner de recourir à des médecins intérimaires payés à prix d'or ? A cette question, la ministre de la santé, Agnès Buzyn, a récemment apporté une réponse très claire. " Nous pourrons être amenés à fermer certains services d'urgences de proximité la nuit ", a-t-elle déclaré dans un entretien auQuotidien du médecin, le 8  janvier, en promettant une " réorganisation de certains services d'urgences ", en concertation avec les urgentistes. Où ? Combien ? Difficile pour l'instant de savoir comment se traduiront ces déclarations. A Wattrelos (Nord) ou à Thann (Haut-Rhin), des restructurations ont été récemment entreprises dans la douleur. En mars  2016, l'hôpital de Valognes (Manche) avait été le premier à transformer ses urgences en un centre de soins non programmés, fermé la nuit et les week-ends. A l'origine du problème, une importante pénurie de médecins urgentistes. Selon les derniers pointages de l'Association des médecins urgentistes de France (AMUF), il y a trois ans, il en manquait plus de 750 pour faire tourner correctement les services d'urgences en France. Rien que pour la Bourgogne-Franche-Comté,particulièrement touchée, l'agence régionale de santé (ARS) a calculé qu'il en manquerait près de 200 cette année. Unique recoursConséquence : les prix payés aux intérimaires par les établissements explosent. Certaines gardes de 24  heures ont flambé " jusqu'à 3 000  euros " à Noël 2017 ou au Nouvel An, explique-t-on à l'AMUF. Pour des petits hôpitaux, la facture finit par être lourde, voire impossible à honorer. Et, dans un service comme celui de Clamecy, un médecin urgentiste ne voit en moyenne que deux urgences entre 22  heures et 8  heures du matin, fait valoir l'ARS. Or ces petits services d'urgences sont souvent l'unique recours dans des déserts médicaux, sans médecin libéral assurant une garde de nuit. " On doit être là au cas où. Fermer un service d'urgences quand il se situe dans une zone où l'on n'est pas à moins de trente minutes d'une urgence médicalisée est un crime ", assure Christophe Prudhomme, porte-parole de l'AMUF. " Ce type de fermeture tombe sur les plus faibles, ceux qui n'ont pas les moyens de se défendre ", abonde le géographe de la santé Emmanuel Vigneron, pour qui " l'habitant de Clamecy devrait avoir le même droit d'accéder aux urgences que l'habitant de Paris ". Que décidera Agnès Buzyn ces prochains mois ? Marisol Touraine, sa prédécesseure avenue de Ségur, n'avait finalement jamais présenté l'importante réforme territoriale de ces services pourtant promise après le rapport que lui avait remis à l'été 2015 le docteur Jean-Yves Grall. " Beaucoup de scénarios sont sur la table, tout est ouvert ",raconte l'un des participants au groupe de travail mis en place par le ministère de la santé. Parmi les pistes de travail les plus consensuelles : une meilleure mutualisation des équipes de médecins urgentistes au sein des groupements d'hôpitaux afin de mieux assurer les tableaux de garde et la mise en place d'un système de " gradation " des hôpitaux. Cela pourrait passer par l'instauration de trois niveaux de prise en charge. La publication en août  2015 par LeFigaro d'une liste de 67 services d'urgences possiblement -menacés de fermeture parce qu'ils enregistraient moins de 10 000 passages par an (c'est-à-dire les critères retenus par le rapport Grall) avait suscité un fort émoi et valu de nombreux démentis dans chacune des villes concernées. " Il n'y aura pas de solution miracle au niveau national, c'est pourquoi les seuils ne sont pas une bonne idée, il doit y avoir une analyse de la situation au niveau de chaque territoire ", estime François Braun, le président de Samu-Urgences de France. Restructuration larvéeDans les faits, on assiste à une restructuration larvée, au coup par coup, de ces " petites " urgences, qui sont souvent celles qui ont le plus de mal à recruter des médecins. " Une centaine de services d'urgences peuvent du jour au lendemain connaître des difficultés de fonctionnement ", estime M. Braun. Soit environ 15  % des 716 que compte la France. Les agences régionales de santé gèrent – parfois dans l'urgence – les situations les plus critiques. Lorsque la qualité et la continuité des soins ne peuvent plus être garanties, elles peuvent imposer des fermetures temporaires de façon brutale. A l'été 2017, des services mobiles d'urgences et de réanimation ont par exemple été interrompus quelques jours à Castelnaudary et à Quillan, dans l'Aude. Tout le mois d'août, les urgences de l'hôpital de Saint-Vallier (Drôme) ont gardé portes closes entre 20  heures et 8 h 30, là aussi par manque d'urgentistes. A l'automne, la direction générale de l'offre de soins a émis le souhait de pouvoir plus facilement permettre des fermetures de façon ponctuelle la nuit, en assouplissant le décret prévoyant qu'un service d'urgences soit obligatoirement ouvert 24  heures sur 24. Une proposition finalement rejetée, à la suite du front du refus présenté par les urgentistes, qui craignaient notamment que cette dérogation ne permette à terme l'émergence d'urgences" à la carte ", notamment dans le -secteur privé. François Béguin © Le Monde