30 septembre 2018 Le déficit prévu, pour 2019, de l'Assurance-maladie est de 900 millions d'euros. Médecins et économistes débattent de l'avenir du système de soins Cinquante ans à tenter de " boucher le trou de la Sécu " La santé malade de son argent Le chercheur Bruno Palier retrace un demi-siècle de réformes gouvernementales menées pour faire face à l'envolée des dépenses de santé Depuis le début des années 1970, les dépenses de santé en France augmentent systématiquement plus vite que le produit intérieur brut (PIB). Leur part dans le PIB est ainsi passée de 7,6  % en  1980 à 9,4  % en  1994 et à 11  % depuis le milieu des années 2010, soit l'un des ratios les plus élevés du monde. Pour faire face à cette augmentation, la France semble avoir tenté toutes les formes de régulation possibles : par les prix, par la négociation, par l'étatisation, par la privatisation. Au cours des années 1970, les pouvoirs publics ont d'abord cherché à bloquer les prix. Les hôpitaux ont vu le niveau du " prix de journée ", qui permet leur financement et est fixé par l'Etat, ne progresser que très lentement, moins vite que l'inflation. Les tarifs de la Sécurité sociale pour les honoraires des professionnels de santé n'évoluaient pas aussi vite que les salaires. Le prix des médicaments était fixé à des tarifs relativement bas par rapport à ceux des pays étrangers. Mais cette stratégie n'a guère ralenti la hausse des dépenses, car les acteurs compensaient ce quasi-gel des tarifs en augmentant le volume de leur activité : prolongation des séjours en hôpital, multiplication des consultations médicales et des prescriptions de médicaments. Faute de parvenir à réguler l'offre de soins par les prix, les gouvernements ont alors diminué les remboursements et augmenté les prélèvements obligatoires : création du forfait hospitalier en  1983 – 20  francs, soit 3  euros à l'époque, 20  euros aujourd'hui ; augmentation des " tickets modérateurs " – passés d'un niveau théorique d'ensemble de 20  % en  1945 à 45  % pour les soins de ville en moyenne, d'après les calculs de Didier Tabuteau et Pierre-Louis Bras dans Les Assurances maladie (Que sais-je, PUF, 2012) ; hausse des cotisations d'assurance-maladie et des taxes sur le tabac, l'alcool, les sodas… Naît ainsi le mythe suivant lequel les patients seraient les décideurs en matière de dépenses de santé, et qu'il convenait par conséquent de modérer leur demande par une augmentation de la part des frais de santé laissée à leur charge. Rôle croissant de l'ÉtatMais comme les mutuelles remboursent une grande partie de ce reste à charge, cette hausse n'a fait que transférer des dépenses vers les assurances complémentaires qui, en retour, augmentent leurs cotisations, sans changer les comportements de santé – à l'exception des personnes privées de mutuelle, qui voient ainsi leur accès aux soins limité, ce qui conduira l'Etat à créer la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) en  2000. Au tournant des années 1990, les gouvernements changent de stratégie en tentant de négocier des enveloppes de dépenses avec les professions médicales. Mais les médecins refusent de signer le moindre accord, et les autres professions ne respecteront pas toujours les termes des accords signés : ils subissent alors une non-revalorisation de leurs actes, qu'ils compenseront, comme précédemment, par une progression des volumes… Les gouvernements manquent en réalité de moyens de pression sur les professions médicales, qui lancent mobilisation sur mobilisation contre ces tentatives de régulation de leur activité. L'un des objectifs du plan Juppé de 1995 est d'obliger les professions médicales à négocier, en imposant un cadre qui se veut contraignant : l'Objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam), voté par le Parlement dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité sociale (une innovation introduite par la révision constitutionnelle en  1996). L'Etat joue ainsi un rôle croissant dans la régulation du système, mais sans parvenir à sanctionner les professions médicales qui ne respecteraient pas les objectifs ni à obtenir d'elles une régulation de leur installation. De ce fait, le problème des déserts médicaux s'aggrave, moins par manque de médecins – la France compte autant de médecins par habitant que la moyenne des pays de l'OCDE –, mais faute de pouvoir organiser l'offre médicale sur le territoire. A partir du milieu des années 2000, les gouvernements tentent de se donner les moyens de mieux peser sur l'organisation même du système de santé, avec notamment l'éviction des partenaires sociaux de la gouvernance du système d'assurance-maladie et la mise en place des agences régionales de santé, dirigées par des hauts fonctionnaires. Mais les principes de régulation demeurent ambigus. Il y a d'un côté la volonté de mieux coordonner les acteurs (médecine de ville et hôpital) au niveau régional, mais aussi de les mettre en concurrence, notamment par le biais de la tarification à l'activité qui récompense les plus " productifs " des hôpitaux. Le privé prend ainsi une part croissante dans le système, du fait de la fuite de certaines activités de l'hôpital public vers le privé. En termes de couverture, la Sécurité sociale se concentre sur les affections de longue durée, dont le nombre et le coût ne cessent d'augmenter. Ces mesures ont certes progressivement ralenti la croissance des dépenses, mais ont aussi renforcé les inégalités d'accès aux soins. Le plan santé annoncé s'inscrit lui aussi dans la perspective d'une meilleure organisation du système de santé, en visant le développement des maisons de santé et une meilleure répartition de l'offre de soin sur le territoire. Il continue cependant à faire le pari de la capacité des incitations financières à réorienter les activités des professions médicales, sans envisager un contrôle quelconque de la liberté d'installation (ce qui est une exception française). Le plan ne semble pas non plus particulièrement voué à s'attaquer aux mécanismes de renforcement des inégalités sociales de santé, comme les dépassements d'honoraires, l'absence d'avance de frais ou les refus de soin aux bénéficiaires de la CMU. Bruno Palier © Le Monde

article suivant  30 septembre 2018 Une dérive bureaucratique et comptable... Santé et inégalités : une comparaison inédite entre France et Etats-Unis Trois économistes mettent en lumière, dans les deux pays, les effets, parfois surprenants, du creusement des différences de revenu sur la morbidité et la mortalité Les inégalités de revenus ont augmenté de part et d'autre de l'Atlantique au cours des dernières décennies, entraînant un large débat public sur leurs conséquences négatives. Les répercussions sur la santé et la longévité intriguent particulièrement. Il est en effet difficile de comprendre les liens entre revenu et santé, certainement plus encore sous l'angle des inégalités, et beaucoup plus encore en comparant plusieurs pays au cours du temps. Les Etats-Unis sont la première puissance économique mondiale, alors que la France arrive au 6e ou 7e rang selon les classements. Les Etats-Unis connaissent une plus forte hausse des inégalités que la France, mais l'Hexagone n'est pas épargnée non plus par la montée des inégalités de revenu. Les systèmes de santé des deux pays sont souvent présentés comme fondamentalement opposés, le système français étant considéré comme meilleur, notamment dans les classements de l'Organisation mondiale de la santé. Les Français se porteraient-ils mieux que les Américains parce qu'il y a moins d'inégalités en France ? Ou est-ce le système de santé qui explique cette différence ? En analysant l'évolution de la mortalité aux Etats-Unis et en France, nous avons constaté que les inégalités en matière de revenu et de santé n'évoluent pas nécessairement de pair et que les politiques publiques peuvent aider à rompre ce lien. Notre analyse montre que, aussi bien en France qu'aux Etats-Unis, les croyances ne sont pas toujours fondées. Les Etats-Unis ont par exemple connu une forte diminution des inégalités de mortalité chez les nourrissons, les enfants et les adolescents au cours des dernières décennies, en dépit de fortes augmentations des inégalités de revenu. En France, pays doté d'une couverture de santé universelle, qui a connu des augmentations récentes des inégalités de revenu, la mortalité des plus jeunes est restée égalitaire au cours du temps selon les départements riches ou pauvres. Dépenses privées faiblesA un âge plus avancé, la mortalité a tendance cependant à être plus élevée dans les régions pauvres de France que dans les régions riches, mais ce gradient n'a pas été accentué au cours des dernières décennies malgré, une fois de plus, une hausse spectaculaire des inégalités de revenu en France. Et comparé aux Etats-Unis, les inégalités de santé sont beaucoup plus faibles à tous les âges de la vie en France. De plus, ce niveau élevé d'équité en santé ne se fait pas au détriment d'innovations plus lentes dans le secteur de la santé. La mortalité en France s'est améliorée, à la fois dans les régions pauvres et riches, plus fortement qu'aux Etats-Unis. Globalement, ces résultats suggèrent qu'il n'y a pas de loi immuable entre l'évolution des inégalités de revenu et celle des inégalités de santé. Malgré l'augmentation des inégalités de revenu aux Etats-Unis et en France, le développement de la mortalité a été très différent entre ces deux pays et selon les groupes d'âge considérés au sein d'un même pays, y compris aux Etats-Unis. Nous avons de bonnes raisons de penser que les systèmes de soins et de santé constituent un facteur central qui rompt ce lien " inégalités de revenu et de mortalité ". En effet, le système de sé-curité sociale français est l'un des plus distributifs au monde, avec des dépenses privées particulièrement faibles. L'absence d'inégalités de mortalité au plus jeune âge en France peut être considérée comme le résultat de cette couverture universelle en santé de haute qualité. Les inégalités qui persistent à des âges plus avancés indiquent l'importance continue des déterminants sociaux de la santé qui ne peuvent pas être entièrement compensés par les prestations sociales et de santé, comme l'éducation, l'accès à l'emploi et le soutien familial. Les Etats-Unis ont connu quant à eux une expansion spectaculaire de l'assurance-maladie publique au cours des dernières décennies, en mettant l'accent particulièrement sur les nourrissons et les enfants pauvres, ainsi que sur les femmes enceintes. Plusieurs études récentes relient directement ces extensions de l'assurance-maladie à l'amélioration de la mortalité des nourrissons et des enfants et à de meilleures conditions futures. Les effets joints de ces politiques à grande échelle ciblant les nourrissons et les enfants défavorisés sont probablement la clé de la réduction spectaculaire de la mortalité à ces âges et du rétrécissement de l'écart entre régions riches et pauvres. Ces exemples montrent que l'analyse des inégalités de santé peut être très utile et est loin d'avoir livré tous ses secrets. Par JANET CURRIE, HANNES SCHWANDT et JOSSELIN THUILLIEZ © Le Monde

30 septembre 2018 Une dérive bureaucratique et comptable face au cancer Des spécialistes dénoncent l'incapacité du système à mettre les traitements innovants à la portée des patients Pour une pathologie grave et chronique comme le cancer, notre système de soins n'assure plus aux malades un accès rapide et équitable aux médicaments les plus innovants – sans parler d'autres technologies telles que scanner et IRM –faute d'être agréés ou financés par notre système de santé.Trop longtemps, le ministère de la santé s'est contenté de répondre qu'il avait identifié le problème. En réalité, il est à l'origine des mécanismes qui ont mené à cette régression. Tout d'abord, l'accès aux nouveaux traitements se réduit du fait de l'allongement des procédures d'évaluation et de fixation des prix – plus de 400 jours en moyenne, 180 étant la norme européenne. Le système inventé par la France pour financer les médicaments innovants en plus des forfaits de la tarification à l'activité – aujourd'hui heureusement remise en cause par le gouvernement – a été perverti par des restrictions comptables. Certes, notre pays consacre environ 11  % de la richesse qu'il produit (PIB) à sa santé, et nul ne conteste la nécessité de maîtriser ces dépenses, mais certains choix laissent les soignants désemparés. Si l'Assurance-maladie est en déficit, ce n'est pas du fait des traitements du cancer, responsable de 30 % des décès en France. Leur prise en charge représente un peu plus de 10 % des dépenses de santé et les anticancéreux moins de 2 %. Ne raisonner qu'en termes comptables, c'est méconnaître les fondements de l'économie réelle : un malade maintenu dans une vie active contribue à l'économie ; il a été démontré que la perte de productivité liée au cancer coûte en fait plus cher que les traitements. Cette gestion court-termiste influence malheureusement les décisions prises par les institutions chargées de l'évaluation des médicaments, où le souci principal est devenu budgétaire là où il devrait n'être que scientifique. Défiance envers les " liens d'intérêt "Seconde erreur, la mise en cause systématique de l'industrie du médicament, qui pourtant prend seule le risque financier du développement des anticancéreux. Il y a dix ans, notre pays était, en chiffre d'affaires, leader européen des industries de santé. Il a aujourd'hui reculé au quatrième rang derrière la Suisse, l'Allemagne et l'Italie. En  2017, l'Agence médicale européenne a autorisé 91 nouveaux médicaments ; seuls six d'entre eux seront produits en France. La troisième raison est une crise profonde de l'expertise, sous-tendue par la question devenue paralysante des " liens d'intérêt " avec les industriels du médicament. Les véritables spécialistes du cancer, les chercheurs, sont tenus à distance par les organismes d'évaluation pour cette seule raison. Les résultats de cette expertise sans expert sont trop contestables pour que nous ne réfléchissions pas à leur indispensable amélioration. Dans la société du scandale du Mediator, la défiance systématique et le pointillisme vérificateur l'emportent sur la sollicitude et l'énergie créatrice. Demander, comme le font les agences, à des cancérologues inexpérimentés – mais " sans lien d'intérêt " – de produire des recommandations qu'ils font valider ensuite, sous le manteau, par des experts " avec liens d'intérêt ", est tout simplement risible, et pourtant c'est une réalité. Notre système de santé n'est favorable qu'à la bureaucratie. Il déploie à l'envi des agences censées évaluer et réguler les activités de soins et de recherches, dont les effectifs et le budget sont passés respectivement de 600 à 6 000 fonctionnaires et de 100  millions d'euros environ à 1,8  milliard en dix ans. Un rapport de l'Inspection générale des finances avait pointé de nombreuses redondances entre les missions des agences de l'Etat, mais ni la pléthore bureaucratique ni la dépense n'ont été réduites. Les compétences des agents de ces structures et leur engagement – qui ne sont nullement contestables – méritent mieux que des règles étriquées et archaïques. Au moment où la ministre de la Santé souhaite une révision des méthodes d'évaluation et de financement de l'innovation en santé, incluant le raccourcissement des procédures et l'évaluation en " vie réelle ", nous voulons appeler à un indispensable " new deal " qui préservera la qualité de notre système de soins. Déjà, nos voisins européens offrent aux malades du cancer un meilleur accès à l'innovation, plus rapide et plus équitable. Notre pays n'est plus regardé dans le monde comme un terrain propice à l'innovation et à l'investissement. Si, demain, on décidait d'aller vers un système moins kafkaïen, nombre de professionnels pourraient se mettre au service d'un projet porteur d'une espérance nouvelle. Ils n'attendent qu'un signe de la part des autorités de santé. Collectif © Le Monde

30 septembre 2018 Médicaments : des prix injustifiables Selon trois professeurs, l'industrie pharmaceutique est l'un des secteurs les plus rentables pour ses actionnaires, notamment aux dépens des malades du cancer Grace aux progrès de la biologie moléculaire offrant de nouvelles cibles thérapeutiques, les médicaments innovants du cancer se multiplient depuis quelques années. Parfois générateurs de progrès majeurs, ils apparaissent malheureusement sur le marché à des prix exorbitants. Aux Etats-Unis, la plupart coûtent plus de 120 000  dollars (103 000  euros) par an et par malade, contre 10 000  dollars il y a une vingtaine d'années. Le prix d'un nouveau médicament devrait, comme par le passé, être déterminé en fonction des investissements de recherche et développement (R&D) engagés par les industriels. Paradoxalement, les prix explosent alors que la recherche est le plus souvent effectuée par des structures académiques financées par des fonds publics, et que la mise sur le marché est de plus en plus rapide, après des essais cliniques portant sur un nombre limité de patients. Aujourd'hui, les dépenses de R&D représentent en moyenne moins de 15 % du chiffre d'affaires des laboratoires, alors que plus de 25 % sont alloués au marketing et que les marges bénéficiaires excèdent 20  %. Ne pouvant plus justifier l'envolée des prix par leurs dépenses de R&D, l'industrie pharmaceutique argue maintenant de la qualité du service médical rendu. Mais outre que certaines de ces innovations n'offrent pas aux malades de réels progrès, on peut se demander si des progrès même exceptionnels peuvent justifier de tels excès. Si le prix du vaccin contre la poliomyélite, apparu au milieu des années 1950, avait été défini à l'aune de son remarquable service médical rendu, il n'est pas certain que la poliomyélite aurait cessé aujourd'hui de toucher nos compatriotes. En réalité, le prix est essentiellement déterminé par l'idée que l'industrie se fait de la solvabilité du marché. Ainsi, le laboratoire Novartis a augmenté en une douzaine d'années le prix du Glivec aux Etats-Unis de 30 000  à 90 000 dollars par malade et par an, uniquement parce qu'il a considéré que le marché américain était capable de tolérer une telle inflation. Marketing et lobbyingL'arrivée de génériques ne permet pas de limiter significativement ces dépenses indues. L'industriel adopte souvent une politique de marketing et de lobbying qui lui permet de remplacer un produit génériqué par un autre qui ne l'est pas encore. Par exemple, le Glivec, indiqué en première ligne dans le traitement de la leucémie myéloïde chronique - un type de cancer des globules blancs - , rapportait 4,5 milliards de dollars par an à Novartis avant d'être génériqué en  2015. Le Tasigna, plus cher et produit par ce même laboratoire, était autorisé dans la même maladie en deuxième ligne, uniquement en cas de résistance au Glivec. Alors que, en dehors de cette situation, le Tasigna n'offre pas d'avantage notable par rapport au Glivec, Novartis est parvenu à obtenir une autorisation de prescription du Tasigna en première ligne. Un marketing énergique auprès des médecins prescripteurs a fait passer les dépenses mondiales de Tasigna de 300 millions de dollars par an à 2 milliards en  2017… Depuis 2013, les médecins américains ont, par de multiples articles et pétitions, manifesté leur émotion devant l'impossibilité, pour plusieurs dizaines de millions de leurs compatriotes, de bénéficier de ces nouveaux traitements. En Grande-Bretagne, certains produits efficaces, largement utilisés dans l'Hexagone, ne sont plus remboursés. Nous avons la chance en France de bénéficier d'un régime de santé solidaire qui semble nous mette à l'abri de ce problème. Mais pour combien de temps encore ? Pour couronner le tout, certains anciens médicaments, encore largement utilisés parce que efficaces et jusqu'alors peu coûteux, font l'objet de ruptures d'approvisionnement pour réapparaître ensuite sur le marché à des prix beaucoup plus élevés… Les patients n'ont pas choisi d'être malades, les médicaments qu'ils sont contraints de prendre ne sont pas des produits de consommation comme les autres. L'industrie pharmaceutique, qui devrait donc être particulièrement éthique, se comporte comme n'importe quelle industrie, préoccupée principalement par sa rentabilité financière. Le palmarès des secteurs les plus rentables aux Etats-Unis, publié en  2015 dans la revue financière Forbes, place l'industrie pharmaceutique en tête, loin devant la finance, l'informatique, la communication… Peut-on accepter que la maladie de certains, payée en grande partie par la solidarité publique, génère les meilleurs retours sur investissement pour les actionnaires ? Par ALAIN ASTIER, ANDRÉ GRIMALDI et JEAN-PAUL VERNANT © Le Monde